¿Cuando consultar al especialista?
En la población general fértil, el 90 % de las parejas que desean el embarazo, lo logran al cabo de un año. por lo tanto, preocuparse antes de un año de intentarlo no se justifica. Si luego de un año no sucede, es probable que exista algún trastorno causante de infertilidad. Lo recomendable entonces es una visita al especialista.
Si tiene más de 35 años y hace seis meses que lo está deseando, concurra ya al especialista. La fertilidad luego de los 35 años comienza a disminuir. Si existiera algún antecedente que hiciera sospechar que uno o ambos cónyuges pudieran tener problemas, como por ejemplo, irregularidades menstruales en la mujer, menstruaciones dolorosas, antecedentes de operaciones quirúrgicas abdominales o si el marido ha tenido paperas con inflamación de los testículos, testículos no descendidos al nacer, golpes en la zona inguinal, etc., la visita al especialista la deben efectuar cuanto antes.
El tipo de vida actual, los factores socioeconómicos, las mujeres profesionales, los matrimonios más tardíos, son los responsables que la fertilidad natural declive.
La o las causas de la infertilidad pueden residir en la mujer, en el hombre o en ambos. Para encontrar la causa biológica de la infertilidad, tanto el hombre como la mujer deben practicarse exámenes médicos y de laboratorio y aunque la causa resida exclusivamente en uno de ambos cónyuges, se aconseja que consulte la pareja para una mejor comprensión y apoyo mutuo. El exámen especializado está dirigido para responder esencialmente cuatro preguntas:
¿La mujer ovula? La mujer regularmente debe ovular en la mitad del ciclo.
¿El hombre produce espermatozoides? El hombre debe eyacular suficiente cantidad de espermatozoides fecundos.
¿La mujer tiene trompas permeables? Cuando la mujer ovula, el óvulo es captado por la trompa. si tuvo relaciones sexuales, los espermatozoides lo alcanzan en la trompa y lo fecundan.
¿El útero de la mujer puede anidar al embrión y gestarlo durante 9 meses? La cavidad uterina debe ser normal y sana para cumplir con esta función.
¿Cuanto dura el estudio de una pareja?
La etapa de estudio de la pareja para encontrar la probable causa de la infertilidad es indispensable. De acuerdo a ella se instaurará el tratamiento adecuado. Esta etapa no debería llevar más que lo que dura un ciclo femenino o sea un mes.
Las causas de infertilidad son muchas. Para comprenderlas sería bueno comentar como es el proceso de la reproducción en el humano.
El hombre al eyacular en la vagina de la mujer deposita sus espermatozoides cerca del cuello uterino, para luego ascender al mismo.Durante el pico ovulatorio de la mujer, se produce un moco característico que sirve para protegerlos. Desde allí migran a la cavidad del útero y luego a la trompa donde van a encontrar al óvulo para fecundarlo.
La mujer ovula una vez al mes. Al comenzar el ciclo (1er. día de la menstruación) la glándula hipófisis comienza a liberar una hormona llamada FSH que hace crecer al folículo del ovario. Este folículo a su vez comienza a secretar estrógenos (hormona femenina) que prepara al cuello del útero para la producción del moco cervical y al endometrio para que el huevo pueda anidarse.
Cuando el folículo en crecimiento alcanza un desarrollo óptimo (en la mitad del ciclo), la hipófisis libera otra hormona llamada LH, cuya acción es terminar la maduración del ovocito y hacer estallar al folículo, para liberar al óvulo que será captado por la trompa de falopio.
Cuando el óvulo es penetrado por el espermatozoide ocurre la fecundación o iniciación del proceso de formación del nuevo ser y sigue su camino hacia la cavidad del útero donde se implanta a los 6 ó 7 días, para continuar su desarrollo hasta el fin del embarazo. El folículo que estalló se convierte ahora en una glándula llamada cuerpo amarillo, productora de progesterona, que será la responsable de mantener hormonalmente a ese embarazo, hasta que se forme la placenta y sea ella misma capaz de proseguir con el mantenimiento de la gestación.
En ciertas ocasiones, la reproducción puede estar alterada por: la ausencia de relaciones sexuales en el período fértil de la mujer, un moco adverso, la falta de ovulación, la ausencia u obstrucción de las trompas, ausencia del útero o una cavidad uterina alterada que impida la implantación y desarrollo del embarazo.
En el varón, los espermatozoides son producidos en los túbulos seminíferos de los testículos. El desarrollo de los mismos es controlado hormonalmente. La hipófisis libera dos hormonas la FSH y LH. La LH estimula la producción y liberación de testosterona del testículo. La FSH conjuntamente con la testosterona estimula la producción de espermatozoides. Una vez que los espermatozoides son producidos, ellos se almacenan en el epidídimo donde completan su maduración. Luego pasan a las vesículas seminales y a la próstata por los conductos deferentes, cuyos fluídos contienen nutrientes y enzimas para proteger a los mismos y formar parte del eyaculado. La eyaculación propulsa el esperma a través del conducto deferente y lo envía a la uretra, para ser luego depositado en la vagina, y desde ahí ascender para encontrarse con el óvulo en la trompa y producir la fertilización.
¿En que consiste la evaluación de la mujer?
Comienza con una minuciosa historia de antecedentes personales y familiares para comprender los problemas de fertilidad. Es necesario conocer la edad de comienzo de las menstruaciones, su ritmo, las diferentes enfermedades padecidas, las operaciones quirúrgicas sufridas, la historia sexual y la relación afectiva de la pareja.
Se le efectuará un exámen ginecológico para descartar alteraciones que pudiesen impedir un embarazo, desde la ausencia de órganos hasta malformaciones en la vagina, cuello del útero y útero.
La toma de la temperatura basal es la primera colaboración que el médico le requerirá a la mujer. Esto debe hacerse correctamente, ya que se utiliza para saber cuando ovula. Desde el primer día de la menstruación hasta el día 13-14, la temperatura basal no tiene mayores variaciones (no más de medio grado). Luego se produce un ascenso de la temperatura que se mantiene hasta el fin del ciclo. De acuerdo con las gráficas de temperatura, se infiere que el día de la ovulación es el previo al día del ascenso de la temperatura. Para ello las mujeres deberán tomarse la temperatura rectal, antes de levantarse y anotarla consignando el día del ciclo correspondiente.
EXAMENES COMPLEMENTARIOS EN LA MUJER: Los exámenes complementarios van dirigidos a contestar las cuatro preguntas básicas:
¿Existe ovulación?
¿Hay suficientes espermatozoides?
¿Pueden las gametas encontrarse?
¿Puede el huevo implantarse?
PRUEBA DE INSEMINACION: La pareja tiene que tener relaciones sexuales en la mitad del ciclo. Entre las 2 y 20 hs. posteriores se extrae con una pipeta una gota de moco del cuello uterino y se observa al microscopio con aumento 40x y por lo menos se deben hallar cinco espermatozoides móviles por campo.
PRUEBAS DE LABORATORIO: Dosajes hormonales de: FSH, LH, Prolactina, E2 y perfil tiroideo para ver si existen concentraciones anormales de las mismas.
HISTEROSALPINGOGRAFIA: Es una radiografía del aparato genital femenino, la cual permite apreciar la cavidad uterina y las trompas. No requiere de anestesia, aunque algunas pacientes relatan cierto malestar. Se realiza con la vejiga vacía, previa colocación del espéculo, se canaliza el cuello del útero con un catéter y se inyecta una sustancia visible a los rayos x. Se toman las radiografías para demostrar el llenado de la cavidad uterina, el pasaje a través de las trompas y su salida. Se realiza en la primera mitad del ciclo menstrual, una vez que el sangrado menstrual cesó.
HISTEROSCOPIA: Se usa para examinar el útero y en caso de confirmar alguna anormalidad, se la puede corregir quirúrgicamente en el mismo momento. Generalmente se realiza bajo anestesia general o local. Se utiliza una fibra óptica que se introduce en el útero por vía vaginal. Siempre al retirar el histeroscopio, se toma una biopsia de endometrio para confirmar si el día del ciclo menstrual concuerda con el comunicado por la paciente. Durante la histeroscopía se pueden corregir pólipos, un septum (pieza de tejido que divide al útero) y fibromas (tejido en la pared del útero). Luego del procedimiento generalmente las pacientes experimentan malestar que responde rápidamente a la medicación.
FALLOSCOPIA: Es una técnica especializada que se usa para examinar la luz interna de las trompas de fallopio. Se realiza bajo anestesia y una fibra óptica es colocada en la trompa por vía vaginal.
LAPAROSCOPIA: Sirve para inspeccionar el interior del abdomen y el aparato genital interno. Se efectúa con anestesia general, se insufla con dióxido de carbono, para separar los órganos y hacerlos más visibles una intervención quirúrgica menor que requiere de una incisión para colocar la fibra óptica y otra para colocar una mano auxiliar en caso de querer reparar anormalidades. Permite visualizar a las trompas, útero y ovarios y permite realizar biopsia, succionar adherencias, electrocoagular focos de endometriosis, etc. Se completa con la introducción de un colorante, vía vaginal para detectar bloqueos.
BIOPSIA DE ENDOMETRIO: Se efectúa en el consultorio y consiste en extraer una pequeña muestra de endometrio (tejido glandular que cubre las paredes internas del útero). Sirve para hacer diagnóstico de ovulación y saber si los niveles hormonales de la segunda mitad del ciclo proveniente del cuerpo amarillo son suficientes para mantener inicialmente el embarazo. Además sirve para saber si el útero está libre de infección o de reacción inflamatoria.
¿Cuáles son las causas más comunes de infertilidad? La infertilidad puede ser por causas masculinas (40%), femeninas (40%) o mixtas (20%). En el caso del hombre, puede ser por falta de espermatozoides, que su número sea muy bajo, sean inmóviles o anormales. La impotencia o la eyaculación prematura o retrógrada son causas también de infertilidad.
La mujer puede no ovular o hacerlo irregularmente, o bien tener las trompas bloqueadas, una endometriosis o problemas en el útero como, por ejemplo, fibromas (miomas).
Causa mixta es, la unión de dos factores, uno masculino y otro femenino, por ejemplo, que el moco cervical puede no ser receptivo al eyaculado por la presencia de anticuerpos antiesperma o que haya problemas en la propia relación sexual.
¿Cuales son los tratamientos de las causas femeninas? Una vez que el especialista llega al diagnóstico de la causa de la infertilidad, el paso siguiente es tratar de solucionarlo médicamente, quirúrgicamente o bien asistiendo a la fecundación.
TRATAMIENTO DE LA OVULACIÓN: Uno de los trastornos más comunes es la falla en la ovulación, que se pone de manifiesto por la curva de temperatura basal y la biopsia de endometrio. Se usan inductores de la ovulación para producir la misma. Los más comúnmente usados son el clomifene y las gonadatrofinas humanas. La acción de estas hormonas debe ser controlada rigurosamente con exámenes clínicos, de laboratorio y ecografías.
HOSTILIDAD DEL MOCO CERVICAL: En el moco cervical que produce la mujer en la mitad del ciclo, los espermatozoides mejoran su calidad, para luego ascender, alcanzar la trompa y fertilizar al óvulo. Por infecciones, o por disfunción hormonal el moco puede alterarse y volverse hostil para los espermatozoides. En caso de infecciones se corroborará con los cultivos de gérmenes y el antibiograma permitirá elegir el antibiótico más adecuado para erradicarlos. En ocasiones la mujer sensibilizada puede producir anticuerpos contra los espermatozoides del marido. La corticoterapia y las relaciones sexuales con condón pueden llegar a disminuir la concentración de los mismos.
ENDOMETRIOSIS: Consiste en la presencia de islotes de endometrio en sitios donde normalmente no deben existir, como ser en las trompas, los ovarios, ligamentos, vagina, etc. Estos focos endometrósicos, al igual que el endometrio normal, sufre las modificaciones cíclicas que le imponen las hormonas, sangrando periódicamente y produciendo inflamaciones con la consecuente fibrosis de la zona afectada, alterando de esta manera la movilidad y contextura de las trompas, ovarios, etc., impidiendo así la ovulación, la fecundación y la anidación. El tratamiento puede ser médico con la administración de hormonas que atrofian y hacen desaparecer los focos endometrósicos o bien quirúrgico, el cual consiste en fulgurar o extirpar los mismos.
TRATAMIENTO QUIRÚRGICO DE FACTOR TUBO PERITONEAL: En aquellos casos, donde se comprueban obstrucciones de las trompas, por infecciones anteriores u operaciones previas, se efectúan técnicas quirúrgicas de liberación de adherencias (adhesiolisis) o microcirugías para tratar los bloqueos de las trompas para que vuelvan a ser permeables.
¿En que consiste la evaluación del hombre?
Comienza con una minuciosa historia de antecedentes personales y familiares. Es importante conocer los antecedentes previos, como por ejemplo, si tuvo paperas con inflamación de los testículos, hernias, testículos no descendidos al nacimiento, traumas en los testículos, diabetes, infecciones urogenitales, ambiente laboral, si es fumador, bebedor, etc. También se deberá indagar sobre los aspectos sexuales. El examen físico es importantísimo, permitirá verificar alteraciones mínimas no diagnosticadas previamente, como ser el tamaño de los testículos, la consistencia, la presencia de varicoceles, etc.
EXAMENES COMPLEMENTARIOS EN EL HOMBRE:
ESPERMOGRAMA: Es el exámen básico con el cual se inicia y se controlan los estudios y tratamientos en el varón. Sirve para conocer la cantidad de espermatozoides, su movilidad y morfología. También proporciona información sobre las vesículas seminales y la próstata.
Un semen se considera que es normal cuando tiene:
· Más de 20 millones de espermatozoides en un centímetro cúbico.
· Más de 50 % de espermatozoides móviles y por lo menos 30 % de translativos rápidos.
· Más del 30 % de los espermatozoides con forma y tamaño normales.
Un semen se considera anormal cuando tiene:
· Ausencia de espermatozoides:Azoospermia.
· Disminución del número de espermatozoides: Oligozoospermia.
· Disminución de la movilidad: Astenozoospermia.
· Alteración de la morfología: Teratozoospermia.
· Alteración de los tres parámetros: Oligoastenoteratozoospermia. En caso de Azoospermia se debe consignar si el eyaculado fue centrifugado a 2.000 g.
BIOQUIMICA DEL PLASMA SEMINAL: Informa la funcionalidad de las glándulas sexuales accesorias. La determinación de ácido cítrico para la evaluación de la próstata, la de fructosa para la evaluación de las vesículas seminales y la de L-carnitina para el epidídimo.
PRESENCIA DE LEUCOCITOS: La prueba de la peroxidasa se utiliza para diferenciar las células redondas del semen. Los leucocitos son peroxidasa positiva, mientras que las células germinales inmaduras y del tracto genital masculino son peroxidasa negativa. Se considera leucocitospermia a más de un millón de leucocitos por mililitro indicando una probable infección.
ESTUDIOS MICROBIOLOGICOS: Estudia la presencia de bacterias comunes, gonococos, micobacterias, micoplasma y clamidias. En caso de constatarse la infección se realiza antibióticoterapia a la pareja.
BIOPSIA TESTICULAR: Es una intervención menor que consiste en una pequeña incisión para extraer un trozo de parénquima testicular para ser estudiado histológicamente o genéticamente. El estudio histológico permite evidenciar la conformación de los túbulos seminíferos, el diámetro de los mismos, el espesor de la pared tubular, el epitelio germinal y si la espermatogénesis es completa. El estudio genético permitirá verificar la constitución cromosómica de las espermatogonias, espermatocitos primarios y secundarios.
EXAMEN DE CROMATINA SEXUAL: Es un exámen simple que se realiza generalmente con el raspado de la mucosa bucal. Sirve para detectar el número de cromosomas X que tiene un varón. El varón normal tiene cromatina sexual negativa. Aproximadamente un 15% de los varones con azoospermia tienen cromatina sexual positiva.
ESTUDIO DEL CARIOTIPO: Generalmente se realiza en linfocitos de sangre periférica. Sirve para conocer la constitución cromosómica del individuo. Como existe una relación inversa entre la severidad del espermograma y las aberraciones cromosómicas es importante su determinación en los varones con semen anormal de causa idiopática.
ESTUDIO DE LOS GENES DE LA AZOOSPERMIA AZF: Es el estudio molecular de una familia de genes, localizada en el brazo largo del Y, que se asocian con el proceso espermatogénico. Hasta un 30 % de los varones Azoospérmicos u Oligozoospérmicos severos con cariotipo normal tienen microdeleciones que se asocian con anomalías de la espermatogénesis.
FISH EN ESPERMATOZOIDES: Es el mejor estudio que se dispone en la actualidad para estimar la producción de espermetozides normales que produce un varón. Especialmente indicado para evaluar el riesgo reproductivo del varón con semen anormal que tiene que acceder al ICSI.
PERFIL HORMONAL ENDOCRINO: Las hormonas FSH, LH, TESTOSTERONA, E2 Y perfil tiroideo, permiten conocer el eje hipotálamo-hipófisis-gonadal.
ESTUDIOS INMUNOLOGICOS: La presencia de inmunoglobulinas A, G Y M en la superficie del espermatozoide pueden causar infertilidad. Los anticuerpos IgA se producen localmente en el tracto genital del varón como en el de la mujer, mientras que los IgG e IgM son circulantes. Cuando estos anticuerpos existen, se unen a la superficie del espermatozoide y dificultan su movilidad, la penetración en el cúmulus, en la zona pelúcida del ovocito, en la interacción huevo-espermatozoide, en la fertilización como así también en la destrucción de espermatozoides por el sistema inmune.
ESTUDIO DEL DOPPLER: Determina la dirección del flujo venoso. Es útil en el diagnóstico de varicoceles.
DEFERENTO-VESICULOGRAFIA: Se utiliza para evaluar la permeabilidad de los conductos deferentes y el estado de las vesículas seminales. Es indicada en la sospecha de obstrucción de vías espermáticas
ECOGRAFIA TRANSRECTAL: De utilidad en el estudio de la próstata y de los pacientes con escaso volumen de eyaculado.
PROCESAMIENTO DEL SEMEN PARA RECUPERACION DE ESPERMATOZOIDES MOVILES: Fundamentalmente existen dos métodos: swim-up o migración en gradiente de Percoll. Ambos procedimientos nos indican la funcionalidad de los espermatozoides y son utilizados terapéuticamente en las inseminaciones in vivo o in vitro.
¿Cuales son los tratamientos de las causas masculinas?
La cantidad y/o calidad de los espermatozoides puede ser insuficiente por diversas causas, las cuales pueden ser tratadas con hormonas, medicamentos o con correcciones quirúrgicas o asistiendo la fecundación. Como en la mujer, los tratamientos hormonales deben ser controlados por el especialista.
CORRECCION QUIRURGICA DEL VARICOCELE: El varicocele consiste en una dilatación varicosa del plexo venoso que rodea al deferente, que recibe la sangre que proviene del testículo y las bolsas escrotales. Dichas dilataciones provocan un aumento local de la temperatura que puede interferir con la calidad y cantidad de los espermatozoides. Esta patología se corrige quirúrgicamente para abolir esta vena varicosa. Se puede hacer en forma ambulatoria por laparoscopia o con técnica quirúrgica tradicional o microquirúrgica bajo anestesia general. Al cabo de un año de efectuada la ligadura del varicocele se produce un mejoramiento de la calidad y cantidad de espermatozoides en casi el 60% de los pacientes.
VASOVASOSTOMIA Y EPIDIDIMOVASOSTOMIA: El esperma producido en los testículos puede ser incapaz de alcanzar la uretra para ser eyaculado. Esto puede ser debido a una obstrucción del deferente o a una obstrucción en la unión del deferente con el epidídimo. Las obstrucciones a lo largo del deferente pueden corregirse microquirúrgicamente con la técnica denominada vasovasostomía. En cambio si la obstrucción es cercana al epidídimo, con la técnica llamada epididimovasostomía. Durante la cirugía, se inyecta un colorante en el deferente y con rayos X se visualiza la posición de la obstrucción. En los dos procedimientos pueden recogerse espermatozoides y congelarlos. Si después de la cirugía, el eyaculado no es lo suficientemente bueno para lograr un embarazo, el semen descongelado puede ser usado para fertilizar a los óvulos usando técnicas especiales.
ASPIRACION DE ESPERMATOZOIDES: Es una técnica para recoger espermatozoides del vaso deferente, del epidídimo o del testículo, en caso de obstrucciones, agenesia de deferente o en azoospermia secretora, respectivamente. Una vez que los espermatozoides son recogidos, la fertilización se logrará con el ICSI (inyección intracitoplasmática del espermatozoide). La aspiración se realiza bajo anestesia en forma ambulatoria o durante un proceso quirúrgico de vasovasostomía o epididimovasostomía. La aspiración se realiza con una suave succión con aguja. Cada muestra recogida es examinada al microscopio para verificar la presencia de espermatozoides. Las muestras pueden ser congeladas y procesadas posteriormente. Si con la aspiración no se obtienen espermatozoides, puede tomarse una muestra de tejido testicular. La disgregación de los túbulos permitirá obtener espermatozoides inmaduros, los cuales se pueden madurar in vitro unas cuantas horas para ser utilizados luego con el ICSI.
¿Es importante la evaluación psicológica de la pareja?
Como lograr el embarazo no siempre concuerda con el deseo de tener un hijo, las entrevistas psicológicas ya sean de parejas, individuales o grupal facilitan la preparación emotiva imprescindible para no interferir con el ansiado deseo.
Los aspectos psicológicos se refieren a las emociones, sentimientos, pensamientos, cualquier remordimiento y actitudes frente a las dificultades para tener un hijo, las cuales pueden ser la causa de la infertilidad o bien la consecuencia de la misma.
Como el ser humano es una unidad integrada por la mente y el cuerpo, lo recomendable es alcanzar el equilibrio psicofísico. En ocasiones la mente puede bloquear el normal funcionamiento de determinados órganos, inclusive los involucrados con la reproducción. Generalmente esos bloqueos son experiencias traumáticas del pasado o situaciones actuales que pueden afectar la actitud para tener un hijo. Es por ello lo aconsejable en toda pareja con trastornos de fertilidad la evaluación psicológica cuyo objetivo será conocer y comprender las causas que obstaculizan la concepción. Por otro lado, cuando la pareja tiene una causa orgánica responsable del impedimento puede producirle minusvalía, culpa y dudas en relación a su pareja o consigo mismo. En todos los casos el acompañamiento psico-terapéutico va encaminado hacia la elaboración del trauma y toma de decisiones respecto a la posibilidad de tener un hijo genético, biológico o adoptado y facilita el desarrollo del procedimiento médico aconsejado.